初診生長評估紀錄單
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性別資料
生理性別
請選擇
男
女
一、 今日就診主要原因(可複選)
身高長得慢(約
歲
開始)
體重增加太少(持續了
年
)
胸部似乎開始發育(發現
個月
)
已有初經(幾歲發現:
歲
)
覺得發育比同齡孩子慢
近期身高或體重突然長得太快
其他狀況 / 學校健檢異常:
二、 孩童出生狀況
懷孕出生週數
加上天數
出生體重 (公克)
出生身長 (公分)
生產方式
請選擇
自然產
剖腹產
是否為雙胞胎
否
是 (大寶)
是 (二寶)
出生時是否有特殊狀況?
出生體重過輕(SGA / 胎兒生長遲滯)
曾發生新生兒低血糖
曾有新生兒抽筋或癲癇
三、 父母與家族遺傳史
父親身高 (cm)
母親身高 (cm)
母親初經年齡 (歲)
父親小時候,是否比多數同學晚發育或晚長高?
請選擇
是
否
父親大約在幾歲時才開始快速抽高?
大約
歲
四、 孩童過去疾病史
孩子過去是否曾診斷出以下狀況?
貧血
甲狀腺疾病
是否有其他慢性疾病或長期服藥?
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